Procedimentos de Neuromodulação

PROCEDIMENTOS DE NEUROMODULAÇÃO

ESTIMULAÇÃO DE COLUNA 

A estimulação medular ou implante de eletrodo medular é um dos métodos mais utilizados no tratamento da dor crônica de difícil controle. O procedimento deve ser realizado por médico com experiência na seleção, programação e realização do procedimento(neurocirurgião Funcional). 

Os estudos mostram que quando realizado em condições ideais esta técnica pode trazer alívio da dor em  60-70% dos casos de dor com redução da medicações analgésicas e melhora na qualidade de vida.

Está técnica de neuromodulação consiste na liberação de estímulos elétricos em região específica da medula que causa modificação na atividade do sistema nervoso, minimizando a sensação de  dor que chega ao cérebro e assim  bloqueando a sensação dolorosa no sistema nervoso central. Os estímulos elétricos são realizados através de um pequeno eletrodo instalado no espaço epidural(espaço entre o osso da coluna e a dura-máter, membrana que envolve a medula). Este eletrodo recebe os estímulos por um neuroestimulador implantado em região subcutânea. 

As principais indicações de implante de eletrodo medular são as seguintes:

– Dor neuropática secundária à radiculopatias cervicais e lombares(Ex: dor que persiste após retirada de uma hérnia de disco)

– Síndrome pós-laminectomia: dor que persiste após intervenção cirúrgica na coluna . Nestes casos a estimulação de coluna é preferível à uma segunda intervenção cirúrgica.

– Dor anginosa: pacientes com angina secundária à doença isquêmica crônica do coração, que persistem com dor mesmo após a cirurgia de revascularização.

– Dor por isquemia periférica: dor que persiste em membros com isquemia mesmo após a cirurgia de revascularização. Neste caso sabe-se que a estimulação medular aumenta a irrigação sanguínea no membro estimulado, causando alívio da dor pela falta de sangue arterial

– Síndrome de dor complexa regional: consiste em uma síndrome de dor neuropática(ver na sessão dor neuropática para maiores detalhes)associada a sintomas de edema, vermelhidão, inchaço no membro acometido. Ë uma das soenças que melhor responde à estimulação de coluna/medular

– Dor abdominal crônica intratável clinicamente: por exemplo, após pancreatite crônica.

– Dor neuropática de uma forma geral: ver sessão de dor neuropática 

– Neuropatias traumáticas

– Neuropatia diabética

– Lesão do plexo braquial incompleta

– Lesão medular traumática

Vantagens do método:

A estimulação medular para o tratamento da dor é procedimento já realizado há mais de 50 anos e largamente aceito como eficaz na comunidade médica. Apresenta a vantagem de ser procedimento relativamente simples e pouco invasivo. É também um procedimento reversível, ou seja, não causa lesão ao tecido nervoso e pode ser removido a qualquer hora em caso de ausência de beneficio ao paciente.

A técnica cirúrgica:

É de fundamental importância a realização de teste para verificação da eficácia do eletrodo ates do implante do neuroestimulador em definitivo. Este teste é feito com uso de um gerador externo acoplado ao eletrodo medular e pode durar de 7 à 21 dias , a depender dos resultados e da certeza do paciente da melhora com a terapia.

A estimulação medular provoca uma sensação de estimulação geralmente prazerosa para o paciente e deve cobrir exatamente a área dolorosa acometida pela dor. A partir daí se inicia a avaliação objetiva e subjetiva pelo médico assistente e pelo paciente do grau de melhora da dor com a terapia. Geralmente a recomendação de um implante definitivo se faz se o paciente relata ao menos melhor de 50% da intensidade do seu quadro doloroso.

O implante do eletrodo pode ser realizado de 2 maneiras, a primeira chamada técnica percutânea é feita através de uma punção com agulha em espaço peridural e passagem do eletrodo em forma cilíndrica. A segunda técnica envolve a realização de uma pequena incisão cirúrgica com passagem de um eletrodo em placa. Cada técnica apresenta vantagens e desvantagens e deve ser discutida com seu médico assistente 

FIGURAS

Novas indicações e perspectivas para a estimulação medular:

A tecnologia dos eletrodos para implante medular vem evoluindo rapidamente, com sistemas contendo um numero cada vez maior de contatos , o que permite maior chance de estimulação, bem como novos geradores mais duráveis, recarregáveis e até mesmo sistemas à prova de Ressonância. Novas formas de estimulação também vem sendo descritas o que abre a possibilidade de variação da estimulação (estimulação  em alta frequência)

Riscos da terapia e do procedimento(?)

ESTIMULAÇÃO NÃO-INVASIVA CEREBRAL

SISTEMA DE INFUSÃO DE MORFINA e BACLOFENO

Sistemas de infusão intratecal são aparelhos implantados cirurgicamente que injetam medicação diretamente no liquido cérebro-espinhal (chamado de espaço intratecal) que circunda a medula espinhal. 

Sistemas de infusão intratecal  são usados para tratamento de dor oncológica ( dor em pacientes portadores de câncer), espasticidade (baclofeno) e algumas condições de dor CRÔNICA “benignas”. O seu médico com experiência em tratamento da dor deve recomendar a utilização deste sistemas se você não apresenta controle do seu quadro doloroso com terapias de dor  prévias e/ou apresenta intolerância ao uso de medicações analgésicas. 

O sistema de infusão intratecal pode oferecer melhora alívio da dor com menores efeitos colaterais, pois nestes sistemas a medicação é imediatamente injetada no liquido que circula a medula espinhal e os nervos, que são responsáveis pela sensação de dor. Por esta razão , uma quantidade muito menor de medicação é necessária para alcançar o efeito desejado. Tomando por exemplo a morfina, um sistema de infusão intratecal consegue o mesmo beneficio no alivio da dor usando apenas 1% da dose oral.

As informações a seguir visam explicar a você o melhor funcionamento dos sistemas de infusão e o que esperar de benefício com o uso dos mesmos.

COMO FUNCIONA A BOMBA DE INFUSÃO?

A sensação dolorosa é percebida pelos impulsos originados da pele e outros tecidos de nosso organismos conduzidos através dos nervos , medula até atingirem as áreas do cérebro responsáveis pela dor. Os sistemas de infusão liberam medicações analgésicas diretamente nos tecidos da medula e cérebro . este método pode reduzir a sensação dolorosa com menores efeitos colaterais do que as medicações analgésicas orais.

O sistema consiste de um reservatório e um cateter ( um tubo fino e flexível) , ambos são implantados cirurgicamente sob a pele. O reservatório ( bomba) é implantada na região inferior do abdômen e , o cateter liga o reservatório até o espaço intratecal na medula, onde as medicações para dor são liberadas

Os reservatórios são movidos à bateria e são programados  por telemetria . O conjunto consiste de ( Figura 2)

  1. Reservatório: o local onde a medicação é armazenada
  2. Orifício de preenchimento; consiste de uma membrana de borracha central onde as medicações são inseridas no reservatório
  3. Orifício de entrada direto com o cateter; consiste em um orifício onde se pode injetar medicações diretamente no cateter. Utilizado para testar a posição correta do cateter . 
  4. Cateter: tubo fino e flexível por onde a medicação é liberada

Todo o funcionamento da bomba é controlado por computador, onde através de um controle externo são realizadas as programações de como e que dose devem ser liberadas as medicações para dor.

Quando a bomba tem de ser recarregada ( habitualmente em um período de 1 a 4 meses) , medicações são colocadas através de uma fina agulha através da pele do local onde a bomba foi implantada . O desconforto durante o re-enchimento se assemelha à uma picada de agulha para coleta de sangue. 

Figura 1: Exemplo de implante de bomba de infusão

Figura 2 : Componentes de um sistema( bomba) de infusão

Figura 3  A: Site de implantação da bomba

Figura 3 B: Local de incisão para implante do cateter: 6-8 cm

QUEM É CANDIDATO PARA USO DO SISTEMA?

Antes do implante da bomba deve –se obrigatoriamente realizar teste com cateter externo, visando-se verificar a resposta à medicação e também os possíveis efeitos colaterais do uso de medicações analgésicas no líquido intratecal.  Você também será submetido à uma avaliação neuropsicológica prévia.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:

A bomba e o cateter são implantados durante um procedimento cirúrgico de curta duração que requer um pequeno Período de internação. O procedimento é feito sob anestesia geral. 

Antes de iniciar o procedimento deve-se escolher o lado do abdômen onde será colocado o sistema

Durante o procedimento o neurocirurgião irá realizar um incisão de 8-12 cm em seu abdômen, e realizar uma dissecção formando um bolsa capaz de alojar o sistema/bomba ( figura 3A). Uma segunda incisão é feita em região lombar ( aproximadamente 8 cm) onde será passado o cateter intratecal.

Será realizado o uso de raios-x intra-operatório para a colocação do cateter no espaço intratecal. O cateter posicionado será então tunelizado até o plano da incisão abdominal e conectado à bomba. Apos a conexão as incisões são fechadas. O procedimento tem a  duração de 1 a 2 horas

QUAIS SÃO OS RISCOS ASSOCIADOS COM O PROCEDIMENTO?

Como em qualquer procedimento cirúrgico, infecção e sangramento nos sítios cirúrgicos são os riscos.

Apos a realização do procedimento os seguintes sinais clínicos sugerem estas complicações:

  • Temperaturas maiores que 38 graus
  • Saída de pus, vermelhidão ou aumento de temperatura nos sítios cirúrgicos
  • Sangramento das incisões cirúrgicas
  • Aumento de dor ou tensão nas incisões cirúrgicas

Em casos raros , lesão direta da medula, causando piora da dor ou piora da força muscular em membros podem ocorrer na colocação do cateter intra-espinhal. Em raríssimas circunstâncias pode-se formar uma massa inflamatória na ponta do cateter , que pode requerer cirurgia para a sua correção .

Além das complicações cirúrgicas você pode ter efeitos colaterais da medicação, com sinais de “over “ou  “under “ dose: Náuseas, vômitos, sonolências, coceira e confusão mental.  Estas complicações são melhora evitadas com a realização de teste com cateter externo precedendo o implante definitivo 

Se você não está evoluindo com melhora da dor a dose de medicação pode estar baixa e você deve falar com o seu médico assistente.

Em alguns casos uma cefaléia por punção pode ocorrer  em virtude do vazamento do líquor. Este sintoma pode se resolver espontaneamente, necessitar de analgésicos ou até mesmo de um outra injeção para fechamento do vazamento.

RECARREGANDO  O SEU SISTEMA :

Depois de um implante bem sucedido você irá realizar visitas regulares ao seu médico e  a freqüência destas visitas vai variar de acordo com a quantidade de medicação que você estará usando em seu sistema. Durante estas visitas o seu medico irá se certificar de que o sistema está funcionando normalmente e será programada uma recarga programada

Durante a recarga a medicação e novamente colocada em seu sistema através de uma agulha , consistindo em um procedimento rápido e pouco doloroso.

Após a recarga o sistema de infusão será reprogramado  com um aparelho externo de acordo com as suas necessidades

O SISTEMA PRECISA SER TROCADO?

As bombas de infusão atuais são operadas por bateria e quando as mesmas se esgotam têm de ser trocadas. A duração media de uma bateria varia de 3 a 7 anos e a vida útil da mesma pode ser mensurada pelo aparelho de telemetria de seu medico assistente( o mesmo que ele utiliza para ajuste das doses)

As bombas operadas com bateria apresentam um alarme precedendo ao fim da bateria

ASPECTOS PARTICULARES:

As bombas podem disparar alarmes de detecção de metais em aeroportos, então carregue sempre o seu cartão de identificação de portador de sistema de infusão intratecal. O detector de metal não irá influenciar no funcionamento do seu sistema

OUTRAS CONSIDERAÇÕES:

Nunca deixe de recarregar o sistema. O funcionamento do sistema sem medicação pode causar dano permanente e , ainda causar sinais de moderados à graves de suspensão abrupta de medicação .

As bombas com bateria tem em seu programa um alarme que avisa quando a medicação está se esgotando. Quando você ouvir este som deve imediatamente procurar o seu medico

O exames de raios-x, tomografia não danificam a bomba. Em caso de necessidade de realização de Ressonância Magnética fale com seu médico, pois ajustes devem ser feitos no sentido de não danificar o sistema.

ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA

A Estimulação Cerebral Profunda(também conhecida como DBS:Deep Brain Stimulation-DBS) é um tratamento cirúrgico indicado para pacientes com Doença de Parkinson, Tremor essencial ,Distonia e algumas doenças psiquiátricas( Depressão, TOC). O procedimento cirúrgico envolve a colocação de um pequeno eletrodo em regiões específicas do cérebro. O eletrodo possui 4 contatos metálicos que emitem impulsos elétricos. Estes impulsos afetam de maneira positiva a atividade cerebral envolvida no controle dos movimentos e pode melhorar os sintomas de tremor, rigidez , bradicinesia e dificuldades de marcha nos pacientes com Parkinson

É importante que os pacientes entendam como a estimulação irá afetar seus sintomas antes de considerar a cirurgia para ECP.

As  3 condições médicas mais comumente consideradas para a cirurgia de ECP são o Tremor Essencial(TE), Doença de Parkinson(DP) e a Distonia. Novas indicações incluem doenças psiquiátricas intratáveis clinicamente como a Depressão e O TOC.

O  estimulação Cerebral Profunda é um método único. Através de um neuroestimulador (gerador) a estimulação elétrica que pode ser modificada de acordo com as necessidades individuais de cada pacientes. Vários parâmetros são utilizados na programação e incluem VOLTAGEM ou AMPERAGEM, FREQUÊNCIA(F), LARGURA DE PULSO(PW). Existem muitas combinações que podem ser exploradas para otimizar o tratamento em cada paciente. Com o passar do tempo e a progressão da doença , o neuroestimulador pode ser programado para melhorar os sintomas .

O neuroestimulador é programado usando um controle externo que opera via sinais de rádio chamados telemetria

Como algumas vantagens da estimulação cerebral profunda podemos citar:

– Pode ser realizada em ambos os lados do cérebro, para controle dos sintomas afetando ambos os lados do corpo acometido pela doença

– Sua atuação é  reversível e o implante pode ser desligado ou removido

– A terapia com o neuroestimulador não destrói tecidos /células cerebrais

– A estimulação promove um controle contínuo dos sintomas

– A terapia é ajustável com a progressão dos sintomas

Legenda: figura mostrando os matérias utilizados na estimulação cerebral profunda: eletrodo(fio), extensão e neuroestimulador (gerador), o qual é responsável pela corrente elétrica que navega pelo eletrodo. A bateria pode ser reposta periodicamente quando a sua energia acaba, tipicamente a cada 2-5 anos , dependendo do uso.

A porção distal / final do eletrodo apresenta uma séria de 4 contatos metálicos chamados de eletrodos, que são estrategicamente colocados em uma área específica do cérebro. O neuroestimulador ( a bateria que gera os impulsos elétricos) é cirurgicamente colocado sob a pele em região torácica , abaixo da clavícula. Uma extensão ;e tunelizada também sob a pele conectando o estimulador aos eletrodos passando atrás da orelha

Os eletrodos são colocados profundamente no cérebro. Os alvos cerebrais incluem o núcleo subtalâmico(NST), globo pálido interno(GPi) e Tálamo(Tha). O alvo cerebral é dependente da doença e dos sintomas em tratamento.

Informações gerais para pacientes cirúrgicos:

O momento para a realização da cirurgia é individualizado e depende de vários fatores. Nem todos os pacientes são candidatos para a cirurgia. A correta seleção do paciente é um importante processo e critérios específicos existem para se obter o melhor resultado. As expectativas do paciente devem concordar com os reais resultados que a cirurgia oferece.

O que esperar de sua avaliação inicial para possível cirurgia:

Quando um paciente com Tremor Essencial, Doença de Parkinson, Distonia ou um transtorno psiquiátrico intratável clinicamente têm esgotados suas opções terapêuticas a cirurgia deve ser considerada

Os paciente devem ter realizado acompanhamento com Neurologista , no caso dos distúrbios de movimento, com experiência em tratamento destas doenças e devem realizar avaliação com Neurocirurgia especialista no tratamento cirúrgico destas doenças(chamado de Neurocirurgião Funcional, área específica da neurocirurgia que lida com a estimulação cerebral profunda).

Para os transtornos de movimento avaliação neuropsicológica pré-operatória também deve ser realizada . Você também será submetido à Ressonância Magnética pré-operatória. Durante a avaliação pré-operatória alguns ajustes na medicação serão realizados

No caso dos transtornos psiquiátricos(depressão, TOC e agressividade), deve haver a indicação formal de pelo menos 2 psiquiatras , alegando intratabilidade clínica do quadro. O caso deve ser encaminhado ao CRM local que deve aprovar a indicação através de sua câmara técnica

Após a correta avaliação pré-operatória você será notificado como um bom candidato para a realização da cirurgia e esclarecido sobre o procedimento, Uma avaliação pré-operatória com risco cirúrgico/cardiológico será realizada.

Explicando o procedimento cirúrgico:

Durante a cirurgia os pacientes portadores de Parkinson e tremor essencial deverão estar sem medicação(no chamado estado OFF), uma vez que é necessário que os sintomas estejam bem evidentes durante o procedimento. A cirurgia envolve 2 etapas:

1 etapa: envolve a implantação de eletrodos. Inicia-se com a colocação de um arco metálico(arco de estereotaxia) fixado ao crânio do  paciente. Este arco permitirá ao cirurgião localizar a área específica do cérebro onde serão implantados os eletrodos. Você será submetido à uma tomografia e as imagens serão avaliadas pelo neurocirurgião em um software específico para este procedimento, combinando imagens de Ressonância e Tomografia na identificação do alvo

Uma vez que o alvo é identificado uma pequena incisão é feita sobre a pele e um furo/trepanação é feito no osso, por onde será introduzido o eletrodo. Você permanecerá acordado durante o procedimento sob analgesia venosa e anestesia local

 

Para confirmar a precisamente o alvo cirúrgico é realizada uma monitorização intra-operatória com estimulação das ;áreas cerebrais . Durante  a confirmação é necessário a sua participação ativa com a redução/controle dos sintomas

Uma vez confirmada com certeza a região alvo do cérebro a ser estimulada os eletrodos são implantados de forma definitiva

2 fase: A segunda fase do procedimento envolve a instalação dos neuroestimuladores ou baterias. Esta etapa pode ser feita sob anestesia geral. Nela os eletrodos cerebrais serão conectados à bateria por meio de um cabo extenso, todos implantados sob a pele(FIGURA).

Quais são as possíveis complicações desta cirurgia?

Efeitos colaterais podem ocorrer do procedimento cirúrgico, dos materiais implantados ou da estimulação. Abaixo estão listadas algumas das possíveis intercorrências, considerando que o implante de eletrodos traz um risco presente em qualquer tipo de cirurgia:

 – Sangramento intracerebral

 – Risco de paralisia, coma e morte

 – Perda de líquor pela pele

 – Convulsões

 – Infecção

 – Complicações neurológicas temporárias ou permanentes

 – Confusão mental/desorientação

Efeitos colaterais da estimulação incluem:

 – Sensação de dormência/formigamento(parestesias)

 – Problemas de fala(disartria/disfasia)

 – Tonturas e cefaleia

 – Perda de força muscular em face ou membros(paresias)

 – Movimentos involuntários musculares(distonias/discinesias)

 – Problemas de movimento

 – Movimentos involuntário de olhos

Os efeitos colaterais do procedimento cirúrgico apresentados e a sua incidência devem ser discutidos com o neurocirurgião assistente

Os efeitos colaterais da estimulação geralmente são tratados com a reprogramação do eletrodo

Sinta-se à vontade para discutir e questionar riscos e complicações do procedimento com o seu cirurgião

O que esperar após a cirurgia????

Imediatamente após o implante do eletrodo você pode experimentar uma melhora significativa dos sintomas devido ao edema/inchaço que ocorre no local do implante do eletrodo cerebral. Você pode também experimentar confusão até que o edema regrida. Ë muito importante relatar ao seu Neurocirurgião Funcional se você apresenta piora da confusão mental e/ou sintomas de infecção em suas incisões cirúrgicas.

Os pontos de pele serão removidos após 14-20 dias do procedimento. Aproximadamente de 3-4 semanas após o procedimento você irá iniciar a programação. O período até a correta programaçãoo de seus parâmetros pode levar até 4-6 meses. A primeiras programações exigem tempo e com a otimização instruções serão dadas quanto ao manejo das medicações.

Qual é a responsabilidade do paciente a longo prazo?

A terapia com uso da estimulação cerebral profunda pode restaurar várias funções e controlar os sintomas de tremor, rigidez, bradicinesia, discinesias e alguns problemas de marcha associados à Doença de Parkinson, bem como melhora do tremor(tremor essencial), das contrações sustentadas na distonia e dos sintomas psiquiátricos. É importante entender que a Doença de Parkinson é degenerativa e continuará a progredir e a estimulação cerebral profunda não é a cura para  doença. Os neuroestimuladores podem ser reprogramados quando os sintomas pioram com a possibilidade de melhora continuada. Muitos pacientes serão passíveis de redução das medicações , a depender do local do implante

Os estimuladores cerebrais requerem manutenção a longo prazo que é realizada pelo seu médico. A manutenção inclui checagem de bateria e do sistema pelo menos a cada 6-9 meses a depender dos parâmetros de estimulação.

Problemas com o sistema podem ocorrer e causam geralmente perda súbita dos efeitos da estimulação. Existem aparelhos destinados aos pacientes para avaliar o funcionamento do sistema.

Depois que você completou todas as etapas acima citadas uma melhora significativa da sua qualidade de vida pode ser observada. Nós recomendamos uma séria de adjuvantes para a manutenção de sua independência e saúde.

– Mantenha exercícios físicos regularmente

– Mantenha práticas de fisioterapia orientadas por um profissional especializado

– Mantenha alimentação adequada para a sua doença 

– Entre em contato imediatamente em caso de alguma mudança súbita de sintomas

– Mantenha sempre o acompanhamento com seu médico neurologista de distúrbios de movimento

ELETRODO MEDULAR 

A estimulação medular ou implante de eletrodo medular é um dos métodos mais utilizados no tratamento da dor crônica de difícil controle. O procedimento deve ser realizado por médico com experiência na seleção, programação e realização do procedimento(neurocirurgião Funcional). 

Os estudos mostram que quando realizado em condições ideais esta técnica pode trazer alívio da dor em  60-70% dos casos de dor com redução da medicações analgésicas e melhora na qualidade de vida.

Está técnica de neuromodulação consiste na liberação de estímulos elétricos em região específica da medula que causa modificação na atividade do sistema nervoso, minimizando a sensação de  dor que chega ao cérebro e assim  bloqueando a sensação dolorosa no sistema nervoso central. Os estímulos elétricos são realizados através de um pequeno eletrodo instalado no espaço epidural(espaço entre o osso da coluna e a dura-máter, membrana que envolve a medula). Este eletrodo recebe os estímulos por um neuroestimulador implantado em região subcutânea. 

As principais indicações de implante de eletrodo medular são as seguintes:

– Dor neuropática secundária à radiculopatias cervicais e lombares(Ex: dor que persiste após retirada de uma hérnia de disco)

– Síndrome pós-laminectomia: dor que persiste após intervenção cirúrgica na coluna . Nestes casos a estimulação de coluna é preferível à uma segunda intervenção cirúrgica.

– Dor anginosa: pacientes com angina secundária à doença isquêmica crônica do coração, que persistem com dor mesmo após a cirurgia de revascularização.

– Dor por isquemia periférica: dor que persiste em membros com isquemia mesmo após a cirurgia de revascularização. Neste caso sabe-se que a estimulação medular aumenta a irrigação sanguínea no membro estimulado, causando alívio da dor pela falta de sangue arterial

– Síndrome de dor complexa regional: consiste em uma síndrome de dor neuropática(ver na sessão dor neuropática para maiores detalhes)associada a sintomas de edema, vermelhidão, inchaço no membro acometido. Ë uma das soenças que melhor responde à estimulação de coluna/medular

– Dor abdominal crônica intratável clinicamente: por exemplo, após pancreatite crônica.

– Dor neuropática de uma forma geral: ver sessão de dor neuropática 

– Neuropatias traumáticas

– Neuropatia diabética

– Lesão do plexo braquial incompleta

– Lesão medular traumática

Vantagens do método:

A estimulação medular para o tratamento da dor é procedimento já realizado há mais de 50 anos e largamente aceito como eficaz na comunidade médica. Apresenta a vantagem de ser procedimento relativamente simples e pouco invasivo. É também um procedimento reversível, ou seja, não causa lesão ao tecido nervoso e pode ser removido a qualquer hora em caso de ausência de beneficio ao paciente.

A técnica cirúrgica:

É de fundamental importância a realização de teste para verificação da eficácia do eletrodo ates do implante do neuroestimulador em definitivo. Este teste é feito com uso de um gerador externo acoplado ao eletrodo medular e pode durar de 7 à 21 dias , a depender dos resultados e da certeza do paciente da melhora com a terapia.

A estimulação medular provoca uma sensação de estimulação geralmente prazerosa para o paciente e deve cobrir exatamente a área dolorosa acometida pela dor. A partir daí se inicia a avaliação objetiva e subjetiva pelo médico assistente e pelo paciente do grau de melhora da dor com a terapia. Geralmente a recomendação de um implante definitivo se faz se o paciente relata ao menos melhor de 50% da intensidade do seu quadro doloroso.

O implante do eletrodo pode ser realizado de 2 maneiras, a primeira chamada técnica percutânea é feita através de uma punção com agulha em espaço peridural e passagem do eletrodo em forma cilíndrica. A segunda técnica envolve a realização de uma pequena incisão cirúrgica com passagem de um eletrodo em placa. Cada técnica apresenta vantagens e desvantagens e deve ser discutida com seu médico assistente

                                                                                                         FIGURA: EXEMPLO DE NEUROESTIMULAÇAO

Novas indicações e perspectivas para a estimulação medular:

A tecnologia dos eletrodos para implante medular vem evoluindo rapidamente, com sistemas contendo um numero cada vez maior de contatos , o que permite maior chance de estimulação, bem como novos geradores mais duráveis, recarregáveis e até mesmo sistemas à prova de Ressonância. Novas formas de estimulação também vem sendo descritas o que abre a possibilidade de variação da estimulação (estimulação  em alta frequência)

 

SISTEMA DE INFUSÃO DE MORFINA E BACLOFENO

Sistemas de infusão intratecal são aparelhos implantados cirurgicamente que injetam medicação diretamente no liquido cérebro-espinhal (chamado de espaço intratecal) que circunda a medula espinhal. 

Sistemas de infusão intratecal  são usados para tratamento de dor oncológica ( dor em pacientes portadores de câncer), espasticidade (baclofeno) e algumas condições de dor CRÔNICA “benignas”. O seu médico com experiência em tratamento da dor deve recomendar a utilização deste sistemas se você não apresenta controle do seu quadro doloroso com terapias de dor  prévias e/ou apresenta intolerância ao uso de medicações analgésicas. 

O sistema de infusão intratecal pode oferecer melhora alívio da dor com menores efeitos colaterais, pois nestes sistemas a medicação é imediatamente injetada no liquido que circula a medula espinhal e os nervos, que são responsáveis pela sensação de dor. Por esta razão , uma quantidade muito menor de medicação é necessária para alcançar o efeito desejado. Tomando por exemplo a morfina, um sistema de infusão intratecal consegue o mesmo beneficio no alivio da dor usando apenas 1% da dose oral.

As informações a seguir visam explicar a você o melhor funcionamento dos sistemas de infusão e o que esperar de benefício com o uso dos mesmos.

COMO FUNCIONA A BOMBA DE INFUSÃO?

A sensação dolorosa é percebida pelos impulsos originados da pele e outros tecidos de nosso organismos conduzidos através dos nervos , medula até atingirem as áreas do cérebro responsáveis pela dor. Os sistemas de infusão liberam medicações analgésicas diretamente nos tecidos da medula e cérebro . este método pode reduzir a sensação dolorosa com menores efeitos colaterais do que as medicações analgésicas orais.

O sistema consiste de um reservatório e um cateter ( um tubo fino e flexível) , ambos são implantados cirurgicamente sob a pele. O reservatório ( bomba) é implantada na região inferior do abdômen e , o cateter liga o reservatório até o espaço intratecal na medula, onde as medicações para dor são liberadas

Os reservatórios são movidos à bateria e são programados  por telemetria . O conjunto consiste de 

  1. Reservatório: o local onde a medicação é armazenada
  2. Orifício de preenchimento; consiste de uma membrana de borracha central onde as medicações são inseridas no reservatório
  3. Orifício de entrada direto com o cateter; consiste em um orifício onde se pode injetar medicações diretamente no cateter. Utilizado para testar a posição correta do cateter . 
  4. Cateter: tubo fino e flexível por onde a medicação é liberada

Todo o funcionamento da bomba é controlado por computador, onde através de um controle externo são realizadas as programações de como e que dose devem ser liberadas as medicações para dor.

Quando a bomba tem de ser recarregada ( habitualmente em um período de 1 a 4 meses) , medicações são colocadas através de uma fina agulha através da pele do local onde a bomba foi implantada . O desconforto durante o re-enchimento se assemelha à uma picada de agulha para coleta de sangue. 

QUEM É CANDIDATO PARA USO DO SISTEMA?

Antes do implante da bomba deve –se obrigatoriamente realizar teste com cateter externo, visando-se verificar a resposta à medicação e também os possíveis efeitos colaterais do uso de medicações analgésicas no líquido intratecal.  Você também será submetido à uma avaliação neuropsicológica prévia.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:

A bomba e o cateter são implantados durante um procedimento cirúrgico de curta duração que requer um pequeno Período de internação. O procedimento é feito sob anestesia geral. 

Antes de iniciar o procedimento deve-se escolher o lado do abdômen onde será colocado o sistema

Durante o procedimento o neurocirurgião irá realizar um incisão de 8-12 cm em seu abdômen, e realizar uma dissecção formando um bolsa capaz de alojar o sistema/bomba ( figura 3A). Uma segunda incisão é feita em região lombar ( aproximadamente 8 cm) onde será passado o cateter intratecal.

Será realizado o uso de raios-x intra-operatório para a colocação do cateter no espaço intratecal. O cateter posicionado será então tunelizado até o plano da incisão abdominal e conectado à bomba. Apos a conexão as incisões são fechadas. O procedimento tem a  duração de 1 a 2 horas

QUAIS SÃO OS RISCOS ASSOCIADOS COM O PROCEDIMENTO?

Como em qualquer procedimento cirúrgico, infecção e sangramento nos sítios cirúrgicos são os riscos.

Apos a realização do procedimento os seguintes sinais clínicos sugerem estas complicações:

  • Temperaturas maiores que 38 graus
  • Saída de pus, vermelhidão ou aumento de temperatura nos sítios cirúrgicos
  • Sangramento das incisões cirúrgicas
  • Aumento de dor ou tensão nas incisões cirúrgicas

Em casos raros , lesão direta da medula, causando piora da dor ou piora da força muscular em membros podem ocorrer na colocação do cateter intra-espinhal. Em raríssimas circunstâncias pode-se formar uma massa inflamatória na ponta do cateter , que pode requerer cirurgia para a sua correção .

Além das complicações cirúrgicas você pode ter efeitos colaterais da medicação, com sinais de “over “ou  “under “ dose: Náuseas, vômitos, sonolências, coceira e confusão mental.  Estas complicações são melhora evitadas com a realização de teste com cateter externo precedendo o implante definitivo 

Se você não está evoluindo com melhora da dor a dose de medicação pode estar baixa e você deve falar com o seu médico assistente.

Em alguns casos uma cefaléia por punção pode ocorrer  em virtude do vazamento do líquor. Este sintoma pode se resolver espontaneamente, necessitar de analgésicos ou até mesmo de um outra injeção para fechamento do vazamento.

RECARREGANDO  O SEU SISTEMA :

Depois de um implante bem sucedido você irá realizar visitas regulares ao seu médico e  a freqüência destas visitas vai variar de acordo com a quantidade de medicação que você estará usando em seu sistema. Durante estas visitas o seu medico irá se certificar de que o sistema está funcionando normalmente e será programada uma recarga programada

Durante a recarga a medicação e novamente colocada em seu sistema através de uma agulha , consistindo em um procedimento rápido e pouco doloroso.

Após a recarga o sistema de infusão será reprogramado  com um aparelho externo de acordo com as suas necessidades

O SISTEMA PRECISA SER TROCADO?

As bombas de infusão atuais são operadas por bateria e quando as mesmas se esgotam têm de ser trocadas. A duração media de uma bateria varia de 3 a 7 anos e a vida útil da mesma pode ser mensurada pelo aparelho de telemetria de seu medico assistente( o mesmo que ele utiliza para ajuste das doses)

As bombas operadas com bateria apresentam um alarme precedendo ao fim da bateria

ASPECTOS PARTICULARES:

As bombas podem disparar alarmes de detecção de metais em aeroportos, então carregue sempre o seu cartão de identificação de portador de sistema de infusão intratecal. O detector de metal não irá influenciar no funcionamento do seu sistema

OUTRAS CONSIDERAÇÕES:

Nunca deixe de recarregar o sistema. O funcionamento do sistema sem medicação pode causar dano permanente e , ainda causar sinais de moderados à graves de suspensão abrupta de medicação .

As bombas com bateria tem em seu programa um alarme que avisa quando a medicação está se esgotando. Quando você ouvir este som deve imediatamente procurar o seu medico

O exames de raios-x, tomografia não danificam a bomba. Em caso de necessidade de realização de Ressonância Magnética fale com seu médico, pois ajustes devem ser feitos no sentido de não danificar o sistema.