Estimulação Cerebral Profunda

Estimulação Cerebral Profunda

cirurgia para tratamendo do mal de parkinson - dr. tiago freitas brasilia

A Estimulação Cerebral Profunda(também conhecida como DBS:Deep Brain Stimulation) é um tratamento cirúrgico indicado para pacientes com Doença de Parkinson, Tremor essencial ,Distonia e algumas doenças psiquiátricas( Depressão, TOC). O procedimento cirúrgico envolve a colocação de um pequeno eletrodo em regiões específicas do cérebro. O eletrodo possui 4 contatos metálicos que emitem impulsos elétricos. Estes impulsos afetam de maneira positiva a atividade cerebral envolvida no controle dos movimentos e pode melhorar os sintomas de tremor, rigidez , bradicinesia e dificuldades de marcha nos pacientes com Parkinson

É importante que os pacientes entendam como a estimulação irá afetar seus sintomas antes de considerar a cirurgia para ECP.

As  3 condições médicas mais comumente consideradas para a cirurgia de ECP são o Tremor Essencial(TE), Doença de Parkinson(DP) e a Distonia. Novas indicações incluem doenças psiquiátricas intratáveis clinicamente como a Depressão e O TOC.

O  estimulação Cerebral Profunda é um método único. Através de um neuroestimulador (gerador) a estimulação elétrica que pode ser modificada de acordo com as necessidades individuais de cada pacientes. Vários parâmetros são utilizados na programação e incluem VOLTAGEM ou AMPERAGEM, FREQUÊNCIA(F), LARGURA DE PULSO(PW). Existem muitas combinações que podem ser exploradas para otimizar o tratamento em cada paciente. Com o passar do tempo e a progressão da doença , o neuroestimulador pode ser programado para melhorar os sintomas .

O neuroestimulador é programado usando um controle externo que opera via sinais de rádio chamados telemetria

Como algumas vantagens da estimulação cerebral profunda podemos citar:

– Pode ser realizada em ambos os lados do cérebro, para controle dos sintomas afetando ambos os lados do corpo acometido pela doença

– Sua atuação é  reversível e o implante pode ser desligado ou removido

– A terapia com o neuroestimulador não destrói tecidos /células cerebrais

– A estimulação promove um controle contínuo dos sintomas

– A terapia é ajustável com a progressão dos sintomas

Legenda: figura mostrando os materiais utilizados na estimulação cerebral profunda: eletrodo(fio), extensão e neuroestimulador (gerador), o qual é responsável pela corrente elétrica que navega pelo eletrodo. A bateria pode ser reposta periodicamente quando a sua energia acaba, tipicamente a cada 2-5 anos , dependendo do uso.

A porção distal / final do eletrodo apresenta uma séria de 4 contatos metálicos chamados de eletrodos, que são estrategicamente colocados em uma área específica do cérebro. O neuroestimulador ( a bateria que gera os impulsos elétricos) é cirurgicamente colocado sob a pele em região torácica , abaixo da clavícula. Uma extensão ;e tunelizada também sob a pele conectando o estimulador aos eletrodos passando atrás da orelha

Os eletrodos são colocados profundamente no cérebro. Os alvos cerebrais incluem o núcleo subtalâmico(NST), globo pálido interno(GPi) e Tálamo(Tha). O alvo cerebral é dependente da doença e dos sintomas em tratamento.

– Informações gerais para pacientes cirúrgicos:

O momento para a realização da cirurgia é individualizado e depende de vários fatores. Nem todos os pacientes são candidatos para a cirurgia. A correta seleção do paciente é um importante processo e critérios específicos existem para se obter o melhor resultado. As expectativas do paciente devem concordar com os reais resultados que a cirurgia oferece.

– O que esperar de sua avaliação inicial para possível cirurgia:

Quando um paciente com Tremor Essencial, Doença de Parkinson, Distonia ou um transtorno psiquiátrico intratável clinicamente têm esgotados suas opções terapêuticas a cirurgia deve ser considerada

Os paciente devem ter realizado acompanhamento com Neurologista , no caso dos distúrbios de movimento, com experiência em tratamento destas doenças e devem realizar avaliação com Neurocirurgia especialista no tratamento cirúrgico destas doenças(chamado de Neurocirurgião Funcional, área específica da neurocirurgia que lida com a estimulação cerebral profunda).

Para os transtornos de movimento avaliação neuropsicológica pré-operatória também deve ser realizada . Você também será submetido à Ressonância Magnética pré-operatória. Durante a avaliação pré-operatória alguns ajustes na medicação serão realizados

No caso dos transtornos psiquiátricos(depressão, TOC e agressividade), deve haver a indicação formal de pelo menos 2 psiquiatras , alegando intratabilidade clínica do quadro. O caso deve ser encaminhado ao CRM local que deve aprovar a indicação através de sua câmara técnica

Após a correta avaliação pré-operatória você será notificado como um bom candidato para a realização da cirurgia e esclarecido sobre o procedimento, Uma avaliação pré-operatória com risco cirúrgico/cardiológico será realizada.

– Explicando o procedimento cirúrgico:

Durante a cirurgia os pacientes portadores de Parkinson e tremor essencial deverão estar sem medicação(no chamado estado OFF), uma vez que é necessário que os sintomas estejam bem evidentes durante o procedimento. A cirurgia envolve 2 etapas:

1 etapa: envolve a implantação de eletrodos. Inicia-se com a colocação de um arco metálico(arco de estereotaxia) fixado ao crânio do  paciente. Este arco permitirá ao cirurgião localizar a área específica do cérebro onde serão implantados os eletrodos. Você será submetido à uma tomografia e as imagens serão avaliadas pelo neurocirurgião em um software específico para este procedimento, combinando imagens de Ressonância e Tomografia na identificação do alvo

Uma vez que o alvo é identificado uma pequena incisão é feita sobre a pele e um furo/trepanação é feito no osso, por onde será introduzido o eletrodo. Você permanecerá acordado durante o procedimento sob analgesia venosa e anestesia local

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Figura: exemplo de implante de ECP

Para confirmar a precisamente o alvo cirúrgico é realizada uma monitorização intra-operatória com estimulação das ;áreas cerebrais . Durante  a confirmação é necessário a sua participação ativa com a redução/controle dos sintomas

Uma vez confirmada com certeza a região alvo do cérebro a ser estimulada os eletrodos são implantados de forma definitiva

2 fase: A segunda fase do procedimento envolve a instalação dos neuroestimuladores ou baterias. Esta etapa pode ser feita sob anestesia geral. Nela os eletrodos cerebrais serão conectados à bateria por meio de um cabo extenso, todos implantados sob a pele

– Quais são as possíveis complicações desta cirurgia?

Efeitos colaterais podem ocorrer do procedimento cirúrgico, dos materiais implantados ou da estimulação. Abaixo estão listadas algumas das possíveis intercorrências, considerando que o implante de eletrodos traz um risco presente em qualquer tipo de cirurgia:

– Sangramento intracerebral

– Risco de paralisia, coma e morte

– Perda de líquor pela pele

– Convulsões

– Infecção

– Complicações neurológicas temporárias ou permanentes

– Confusão mental/desorientação

Efeitos colaterais da estimulação incluem:

– Sensação de dormência/formigamento(parestesias)

– Problemas de fala(disartria/disfasia)

– Tonturas e cefaleia

– Perda de força muscular em face ou membros(paresias)

– Movimentos involuntários musculares(distonias/discinesias)

– Problemas de movimento

– Movimentos involuntário de olhos

Os efeitos colaterais do procedimento cirúrgico apresentados e a sua incidência devem ser discutidos com o neurocirurgião assistente

Os efeitos colaterais da estimulação geralmente são tratados com a reprogramação do eletrodo

Sinta-se à vontade para discutir e questionar riscos e complicações do procedimento com o seu cirurgião

– O que esperar após a cirurgia????

Imediatamente após o implante do eletrodo você pode experimentar uma melhora significativa dos sintomas devido ao edema/inchaço que ocorre no local do implante do eletrodo cerebral. Você pode também experimentar confusão até que o edema regrida. Ë muito importante relatar ao seu Neurocirurgião Funcional se você apresenta piora da confusão mental e/ou sintomas de infecção em suas incisões cirúrgicas.

Os pontos de pele serão removidos após 14-20 dias do procedimento. Aproximadamente de 3-4 semanas após o procedimento você irá iniciar a programação. O período até a correta programaçãoo de seus parâmetros pode levar até 4-6 meses. A primeiras programações exigem tempo e com a otimização instruções serão dadas quanto ao manejo das medicações.

– Qual é a responsabilidade do paciente a longo prazo?

A terapia com uso da estimulação cerebral profunda pode restaurar várias funções e controlar os sintomas de tremor, rigidez, bradicinesia, discinesias e alguns problemas de marcha associados à Doença de Parkinson, bem como melhora do tremor(tremor essencial), das contrações sustentadas na distonia e dos sintomas psiquiátricos. É importante entender que a Doença de Parkinson é degenerativa e continuará a progredir e a estimulação cerebral profunda não é a cura para  doença. Os neuroestimuladores podem ser reprogramados quando os sintomas pioram com a possibilidade de melhora continuada. Muitos pacientes serão passíveis de redução das medicações , a depender do local do implante

Os estimuladores cerebrais requerem manutenção a longo prazo que é realizada pelo seu médico. A manutenção inclui checagem de bateria e do sistema pelo menos a cada 6-9 meses a depender dos parâmetros de estimulação.

Problemas com o sistema podem ocorrer e causam geralmente perda súbita dos efeitos da estimulação. Existem aparelhos destinados aos pacientes para avaliar o funcionamento do sistema.

Depois que você completou todas as etapas acima citadas uma melhora significativa da sua qualidade de vida pode ser observada. Nós recomendamos uma séria de adjuvantes para a manutenção de sua independência e saúde.

– Mantenha exercícios físicos regularmente

– Mantenha práticas de fisioterapia orientadas por um profissional especializado

– Mantenha alimentação adequada para a sua doença

– Entre em contato imediatamente em caso de alguma mudança súbita de sintomas

– Mantenha sempre o acompanhamento com seu médico neurologista de distúrbios de movimento

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