Dor Oncológica

DOR ONCOLÓGICA

Dor é um sintoma extremamente frequente nos pacientes com câncer. Manifesta-se me 30-70% dos doentes em todos os estágios da doença, estando presente em 70-90% nos pacientes com histórica de doença avançada, sendo muito intensa em 25-30% dos doentes. A ocorrência varia de acordo com o órgão que sedia o tumor primário e a natureza da neoplasia:

QUADRO 1: ocorrência de dor segundo a origem da neoplasia

As causas de dor no paciente com câncer podem ser devido aos seguintes fatores:

1. Dor decorrente da infiltração tecidual pelos tumores:

  • Invasão óssea
  • Invasão ou compressão dos nervos periféricos ou do cérebro(metástases) 
  • Invasão de órgãos do abdomen(fígado, rim, linfonodos,etc)
  • Invasão e oclusão de vasos sanguíneos
  • Invasão das mucosas e tegumentos

2. Dor decorrente de procedimentos terapêuticos:

  • Dor após cirurgia ou amputação
  • Dor após realização de quimioterapia : a quimioterapia pode lesar os nervos causando a chamada “polineuropatia periférica
  • Dor por retirada de corticoides em pacientes que fazem uso contínuo do mesmo, causando dor nas articulações e dores musculares
  • Dor pelo vírus do herpes zoster(neuralgia pós-herpética)
  • Dor pela lesão causada pelo procedimento de radioterapia: chamada de neuropatia actínica CRÔNICA manifesta-se entre o 4 – 480 mês após a Radioterapia. É comum a neuropatia braquial em Radioterapia após  câncer  de pulmão ou mama, E, no plexo lombo-sacro apos Radioterapia para c6ncer de útero, ovário e próstata 

3. Síndromes para-neoplásicas: causadas por agentes liberados na corrente sanguínea associados ao câncer ou de mecanismos imunológicos secundários ao mesmo. Geralmente ocorrem em tumores de pulmão(pequenas células), mama e ovários.

4. Dor não associada à doença oncológica: Síndrome  miofascial é a mais comum

Tratamento da dor no câncer

Para o tratamento adequado da dor nos pacientes com câncer é essencial a identificação das causas e o acompanhamento do estado psicossocial dos pacientes, os quais já estão muito fragilizados pela própria doença oncológica .

O primeiro tratamento é sempre conservador e feito com uso de acupuntura, fisioterapia e medicações. Com relação aos medicamentos podemos utilizar desde analgésicos comuns passando até aos derivados opióides: codeína, tramadol, oxicodona, metadona e morfina. Temos também a opção de adesivos que liberam analgésicos potentes (fentanil) para o tratamento da dor.

Quando os métodos conservadores não conseguem controlar a dor existem inúmeros procedimentos que podem ser utilizados para o tratamento . Dentre os procedimentos podemos citar:

 

  • A – Procedimentos ablativos:

– Neurólise de Nervos Periféricos: neste procedimento é realizada a interrupção do nervo periférico envolvido no quadro de dor. Este procedimento é utilizado por exemplo na dor de tumores de pulmão que atingem os nervos intercostais

– Neurólise do sistema nervoso autônomo(plexos celíaco, hipogástrico , gânglio ímpar): Neste procedimento é realizada a destruição da cadeia de nervos responsáveis pela sensação dolorosa das vísceras do abdômen. Trata-se de procedimento feito com técnica minimamente invasiva e utilizada no tratamento da dor no câncer de pancreas, câncer de intestino , e de canceres do assoalho pélvico que cursam com dor(útero, ovário)

– Neurólise do Nervo trigêmeo: utilizada para pacientes com câncer de face(língua, boca ) que cursam com invasão do nervo trigêmeo e dor de difícil controle no face

 – Cordotomia: este procedimento é utilizado em pacientes com dor em região de extremidades do corpo até o nível torácico unilateral , que é secundária à invasão dos plexos nervosos principalmente por cânceres de pulmão e mama.

 – Cingulotomia: procedimento realizado no cérebro, com uso de técnica estereotáxica minimamente invasiva , utilizado no tratamento de pacientes com dores ósseas difusas, secundárias à múltiplas metástases ósseas

 

  • B – Uso de morfina epidural: este é um dos procedimentos mais utilizados no tratamento da dor no câncer. Consiste na passagem de um cateter em região de coluna(espaço peridural) onde podem ser injetadas medicações analgésicas que são de potencia até 30 vezes maior que medicações orais(como a morfina por exemplo). Nestes casos conseguimos analgesia utilizando doses menores de medicações e com menores chances de efeitos colaterais, sobretudo das medicações opióides(náuseas, vômitos, sonolência, retenção urinária e fecal).
  • C. Uso de sistemas de infusão de morfina intratecal(bomba de morfina)

Para pacientes que necessitam de analgesia pela via espinhal por um período de tempo mais prolongado é realizado a implantação permanente de um sistema capaz de infundir medicação analgésica diretamente no espaço medular pelo líquor(líquido cefalorraquidiano). Esta via permite o uso de analgésicos que podem ser até 300 vezes mais potentes que analgésicos opióides por via oral(como por exemplo a morfina). Nestes casos conseguimos analgesia utilizando doses menores de medicações e com menores chances de efeitos colaterais, sobretudo das medicações opióides(náuseas, vômitos, sonolência, retenção urinária e fecal).

Para maiores informações da técnica veja o link acima:

Ver sistema de infusão de morfina

  • D. Procedimentos para dor por lesões ou metástases de coluna(cifoplastia)

Este procedimento é extremamente eficaz no tratamento de lesões ósseas de coluna, sejam elas causadas por fraturas patológicas(fraturas secundárias à metástases de coluna) ou mesmo por doenças oncológicas primárias como o Mieloma múltiplo. Nesta técnica é realizada a punção do corpo da vertebra por técnica minimamente invasiva e colocação de cimento ósseo , o qual torna a vértebra mais resistente à fraturas e também realiza o tratamento da dor secundária à mesma

DOENÇA DE PARKINSON

  • ASPECTOS GERAIS

– O que é a doença de Parkinson ? 

É uma doença degenerativa do sistema nervoso que afeta principalmente os movimentos, marcha e equilíbrio, causada principalmente pela diminuição da produção de uma substância química chamada DOPAMINA, produzida principalmente em uma pequena área do cérebro chamada de substância negra, e utilizada entre outras funções , pelo cérebro para enviar mensagens às áreas cerebrais que controlam os movimentos. 

A doença de Parkinson pode começar em qualquer idade, mas é muito mais comum se iniciar na sexta e sétima décadas de vida. Quando ocorre em pacientes com menos de 45 anos é denominada Parkinson Juvenil.

A doença de Parkinson atinge em média cerca de 1% da populaçãoo, não existindo no momento uma cura definitiva para a doença. Entretanto , sofrer de doença de Parkinson não quer dizer que você necessariamente que você não terá uma vida normal. Os tratamentos realizados pela equipe medica e de suporte irão ajuda-lo a se manter em atividade e controlar os sintomas da doença.

– Quais são os sintomas da doença de Parkinson?

O sintomas variam muito entre os indivíduos, geralmente são crônicos e progressivos , piorando lentamente com o passar dos anos. Inicialmente , os sintomas da doença de Parkinson podem comprometer apenas um dos lados do corpo , posteriormente , em geral os dois lados são atingidos. 

Os pacientes podem inicialmente relatar sintomas de TREMOR, RIGIDEZ, LENTIDÃO DE MOVIMENTAÇÃO e DIFICULDADE DE COORDENAÇÃO MOTORA. Os sintomas variam de paciente para paciente e cerca de 20-30% dos paciente não têm tremor de repouso. Pode haver também alterações de escrita(letras pequenas), tremor esporádico durante situações de stress, ou dor persistente na musculatura ou articulações .

Nos estágios mais avançados da doença o equilíbrio e marcha podem ser prejudicados. Paciente relatam marcha de pequenos passos, dificuldade de movimentação das pernas(pernas pesadas), mudanças de postura de tronco e alguns sintomas característicos da doença, como o chamado “freezing”(incapacidade temporária de mover o corpo), festinação(caminhado com passos curtos e rápidos). As quedas são preocupantes nos pacientes com sintomas de marcha e podem causar fraturas e traumas graves

Outros sintomas que também podem estar presentes são:

– Diminuição do movimentos dos braços durante o ato de caminhar

– Perda do olfato

– Perda de peso

– Fadiga

– Cãibras

– Fraqueza generalizada

– Mudanças na expressão facial(hipomimia)

– Diminuição das letras na caligrafia(micrografia)

– Diminuição do volume da voz(hipofonia)

– Dificuldade de deglutição

– Problemas de sono

– Constipação

– Problemas urinários como aumento da frequência de urina

– Dificuldade de raciocínio 

– Ansiedade e depressão

– Alucinações

– Demência

– Como é diagnosticada a Doença de Parkinson ?

O diagnóstico da Doença de Parkinson é clínico , o que significa que as informações prestadas ao seu médico sobre os seus sintomas e o exame físico são suficientes para se fazer o diagnóstico. Existem alguns exames que podem indicar alterações de dopamina no cérebro(como o DAT-SCAN) e usualmente alguns exames complementares são solicitados para exclusão de outras doenças . Uma resposta favorável às medicações para tratamento de Parkinson reforçam o diagnóstico clínico.

Sintomas semelhantes à doença de Parkinson podem ser causados por outras doenças neuro-degenerativas ou por outras lesões cerebrais causadas por acidentes vasculares cerebrais , encefalites, meningites, medicações, doenças metabólicas e intoxicação. Quando os sintomas são causados por estas doenças dizemos que o paciente possui sintomas de parkinsonismo

Tratamento da Doença de Parkinson:

O tratamento da doença de Parkinson envolve o uso de medicações e de terapias adjuvantes que auxiliam no controle dos sintomas motores da doença. Entre as medicações disponíveis podemos citar : 

– Anticolinérgicos: são medicações que tratam principalmente os sintomas de tremor. Podemos citar o artane(trihexyphenidil) e o  biperideno. Os efeitos colaterais mais comuns incluem;

– Medicamentos dopaminérgicos: incluem a levodopa, agonistas da dopamina, amantadina e enzimas que inibem a degredação da dopamina.Podemos citar como exemplo as combinações carbidopa/levodopa e carbidopa/benserazida, pramiprexol, amantadina, entacapone , rasagilina  e mesmo combinações da levodopa/carbidopa e entacapona.

Como exemplo de terapia não-medicamentosa que auxilia no controle dos sintomas podemos citar: fisioterapia, terapia ocupacional, fonoterapia, terapia nutricional, exercícios físicos, redução do stress , higiene do sono e controle de alterações de humor(psicoterapia)

  • OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

Existe uma porcentagem de pacientes que, com a evolução da doença , vão evoluir com dificuldade no controle dos sintomas motores,mesmo utilizando todas as terapias convencionais já existentes. Como exemplo destas complicações podemos citar perda progressiva do efeitos da dopamina, com necessidade de aumento progressivo da dose(perda da duração do efeito de ação do medicamento, chamada de “wearing off”), intolerância ao uso da medicação e presença de discinesias, que são movimentos involuntários causados pelo uso da medicação anti-parkinson e que podem ser incapacitantes.

Para este grupo de pacientes o procedimento cir;urgico deve ser considerado e apresenta-se como excelente opção no controle dos sintomas motores. Os critérios de indicação e o procedimento cirúrgico devem ser feitos por médicos com experiência no assunto, com formação específica na técnica cirúrgica . Para maiores informações ver a sessão de estimulação cerebral profunda

Ver ECP

DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO

  • DISTONIA 

A distonia é um distúrbio do movimento caracterizado por contrações musculares sustentadas ou intermitentes causando movimentos e posturas anormais, muitas vezes repetitivos. Como exemplo de movimentos distônicos podemos citar movimentos de  torção e até mesmo determinados tipos de tremor. A distonia é frequentemente iniciado ou agravada pela ação voluntária e associada com uma superativação muscular

O sintomas da distonia caracterizam-se pela presença de posturas e movimentos distônicos e de condições que ativam especificamente, aumentando ou diminuído estes fenômenos. Um exemplo típico é quando um estímulo tátil ou um movimento voluntário (conhecido como um truque sensorial ou gesto antagonista), tais como tocar no membro  afetado ou uma parte do corpo adjacente, pode reduzir a distonia. 

As causas da distonia envolvem alterações de circuitos responsáveis pelo movimento voluntário do sistema nervoso central (particularmente: os gânglios basais, cerebelo, áreas motoras suplementares e córtex sensório-motor), levando à inibição prejudicada, plasticidade anormal e disfunção sensório-motora. Diferentes níveis de comprometimento levam à diferentes níveis de contração e incapacidade pela doença

As características clínicas da distonia incluem: idade de início (da infância à idade adulta tardia), distribuição corporal (formas focais afetam uma única parte do corpo, formas segmentares afetam partes do corpo contíguas, formas generalizadas envolvem a duas outras regiões do corpo e tronco) e padrão temporal (curso da doença estática ou progressiva e variabilidade relacionada com ações voluntárias ou a flutuações diurnas). A distonia pode ser isolada ou combinado com outro distúrbio de movimento, tais como parkinsonismo ou mioclonia, ou pode estar associada a outras manifestações neurológicas ou sistêmicas.

Distonias de início na infância tende a evoluir para a generalização, enquanto que a distonia decorrentes na vida adulta geralmente permanecem focal ou segmentar. Algumas síndromes de distonia localizada/ segmentares têm nomes específicos, como foram originalmente consideradas doenças independentes: blefaroespasmo, resultando em repetitivo fechamento da pálpebra; distonia espasmódica afetando a fala; língua, abertura da mandíbula e do maxilar fechamento chamada distonia oromandibular; distonia cervical ou torcicolo envolvendo o pescoço.

A distonia focal também pode ser específico para uma determinada atividade, por exemplo, a cãimbra do escrivão é uma distonia afetando o braço / mão durante o ato de escrever. Outros exemplos de distonia específica tarefa incluem a distonia do músico: distonia que pode afetar a parte do corpo envolvido em tocar um instrumento.

Existem muitas causas de distonia. Geralmente as distonias são divididas de acordo com a presença de alguma lesão do sistema nervoso central(cérebro) OU se ela é  hereditária ou adquirida. Em muitos casos de distonia não há nenhuma evidência de degeneração ou lesão cerebral  (por exemplo, pacientes com alterações nos genes DYT1, DYT6; anteriormente chamado de distonias primárias ). Em outros casos , pode haver evidência de uma lesão causando distonia , como no caso de paralisia cerebral após lesão cerebral perinatal, lesão cerebral por drogas, vasculares ou infecções .Distonias idiopáticas (seja esporádica ou familiar) são formas não classificados, considerados relacionados a genes ainda desconhecidos.

O tratamento da distonia envolve inicialmente o uso de medicações : relaxantes musculares(baclofeno, ciclobenzaprina), antipsicóticos(risperidona, haloperidol,), anticonvulsivantes, antidepressivos (venlafaxina,etc), . Quando as medicações são insuficientes para o alívio dos sintomas ou o paciente não consegue usar as medicações por efeitos colaterais procedimentos minimamente invasivos como o uso de toxina botulínica em distonias localizadas( exem0los) constitui um excelente tratamento . Para o caso de distonias generalizadas o uso da neuromodulação invasiva(estimulação cerebral profunda) ou não invasiva(EMT ou estimulação elétrica ) podem ser utilizadas.

Ver ECP

  • TREMOR ESSENCIAL

Tremor essencial (TE) é a síndrome de tremor mais comum vista em adultos. O quadro clínico típico do tremor é a presença dos chamados  tremores posturais(durante posturas prolongadas de membros) e de ação(durante a execução de um movimento), com uma frequência de 4-7  Hz. 

Esses tremores podem começar insidiosamente no início da vida, com um aumento em termos de gravidade do tremor ao longo dos anos. A principal incapacidade que o Tremor Essencial causa diz respeito às atividades voluntárias:  os pacientes geralmente se queixam de tremer os membros no ato de comer, beber e escrita, cursando muitas vezes com derramamento de  alimentos e bebidas e  o desenvolvimento de  uma caligrafia ilegível progressivamente. As partes do corpo mais comumente afetadas incluem as mãos, cabeça e voz, mas também pode ser visto nas pernas, tronco e face.

Apesar de ser, principalmente, um tremor de determinadas posturas e de movimento , pode estar presente, um tremor de repouso de menor gravidade. O tremor essencial é agravado por condições como o stress, exercício e fadiga, cafeína, certos medicamentos e melhora com o relaxamento e álcool.  Existem 

várias condições clínicas onde se acredita serem variantes de tremores essencial,: tremor específico de determinadas atividades (tremor apenas no ato de escrever), tremor  isolado da voz , tremor isolado do  queixo.

Os tratamentos mais comuns para o Tremor Essencial incluem: medicações como primidona, beta-bloqueadores como proporanolol e benzodiazepínicos. 

Quando o tremor é  refratário à medicação , a cirurgia de  estimulação cerebral profunda do núcleo VIM do tálamo é uma excelente opção para o controle dos sintomas. Novas opções cirúrgicas como a talamotomia guiada por Ulstrassom também podem ser utilizadas no tratamento desta patologia.

Ver ECP

 

DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS

Existem uma série de doenças psiquiátricas que quando resistentes aos tratamentos conservadores (medicações, psicoterapia, estimulação magnética transcraniana, estimulação elétrica transcraniana, eletroconvulsoterapia) podem ser tratadas com uso da ECP. 

Dentre as doenças psiquiátricas com indicação para o procedimento podemos citar: depressão maior, transtorno obsessivo compulsivo(TOC), agressividade e  síndrome de Tourrete. Novas doenças têm sido pesquisadas e novos estudos em outras doenças, como : adição a drogas e álcool, 

Os protocolos para a realização de cirurgia psiquiátrica encontra-se bem estabelecidos pelo conselho federal de medicina em sua resolução 2057/2013. E envolvem a avaliação por equipe multiprofissional com experiência na indicação e manejo dos procedimentos cirúrgicos para doença psiquiátrica.

 

ESPASTICIDADE

Espasticidade é uma desordem motora que cursa com o aumento involuntário do tônus muscular e dos tendões (os tecidos flexíveis que conectam as articulações aos músculos). Na espasticidade os músculos deixam de obedecer o correto comando do cérebro e se tornam hiperativos, com contrações anormais e muitas vezes sustentadas e os reflexos exagerados.

Os problemas de movimento incluem contrações repetitivas dos músculos, aumento do tônus muscular , aumento dos reflexos tendinosos, espasmos musculares. A presença de contrações musculares sustentadas pode levar à deformidades de articulações e até mesmo deformidades corporais

 Pode ser causada por qualquer lesão cerebral ou medular, geralmente evoluindo gradualmente após a lesão inicial. A espasticidade não ;e um fenômeno estático , apresentando diferentes características durante o dia, sendo influenciada pelo sono, dor, processos inflamatórios, infecção urinária, estado emocional.

Como causas de espasticidade podemos citar:

– Acidente Vascular Cerebral

– Esclerose múltipla

– Lesão medular traumática

– Trauma Craniano

Tratamento

Ë extremamente importante o reconhecimento e o tratamento precoce da espasticidade. O uso de medicações orais(baclofeno, dantrolene, tizanidina) é a terapia de escolha inicial ,associada à atividade fisioterápica contínua.

Espasticidade concentrada em determinadas áreas do corpo pode ser tratada com uso de toxina botulínica . Esta terapia deve ser iniciada antes da ocorrência de deformidades das articulações

Nos casos de espasticidade que não responde aos tratamentos com medicações orais ou cujo grupo muscular seja muito grande para o uso de toxina botulínica o uso de terapia com dispersão de medicações via intratecal (ou seja medicação direta na medula espinhal) deve ser aventada como possibilidade de tratamento. O uso do sistema de infusão intratecal(link sistema de infusão) é um tratamento a longo prazo que oferece a administração contínua e programável para a redução da espasticidade.