Tratamento neurológico para distúrbios psiquiátricos

Tratamento neurológico para distúrbios psiquiátricos

figura mostrando os matérias utilizados na estimulação cerebral profunda

Existem uma série de doenças psiquiátricas que quando resistentes aos tratamentos conservadores (medicações, psicoterapia, estimulação magnética transcraniana, estimulação elétrica transcraniana, eletroconvulsoterapia) podem ser tratadas com uso da ECP.

Dentre as doenças psiquiátricas com indicação para o procedimento podemos citar: depressão maior, transtorno obsessivo compulsivo(TOC), agressividade e síndrome de Tourrete. Novas doenças têm sido pesquisadas e novos estudos em outras doenças, como : adição a drogas e álcool,

Os protocolos para a realização de cirurgia psiquiátrica encontra-se bem estabelecidos pelo conselho federal de medicina em sua resolução 2057/2013. E envolvem a avaliação por equipe multiprofissional com experiência na indicação e manejo dos procedimentos cirúrgicos para doença psiquiátrica.

– PROCEDIMENTOS DE NEUROMODULAÇÃO PARA TRATAMENTO DO PARKINSON, DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO E TRASNTORNOS PSIQUIÁTRICOS

ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA:

A Estimulação Cerebral Profunda(também conhecida como DBS:Deep Brain Stimulation-DBS) é um tratamento cirúrgico indicado para pacientes com Doença de Parkinson, Tremor essencial ,Distonia e algumas doenças psiquiátricas( Depressão, TOC). O procedimento cirúrgico envolve a colocação de um pequeno eletrodo em regiões específicas do cérebro. O eletrodo possui 4 contatos metálicos que emitem impulsos elétricos. Estes impulsos afetam de maneira positiva a atividade cerebral envolvida no controle dos movimentos e pode melhorar os sintomas de tremor, rigidez , bradicinesia e dificuldades de marcha nos pacientes com Parkinson

É importante que os pacientes entendam como a estimulação irá afetar seus sintomas antes de considerar a cirurgia para ECP.

As 3 condições médicas mais comumente consideradas para a cirurgia de ECP são o Tremor Essencial(TE), Doença de Parkinson(DP) e a Distonia. Novas indicações incluem doenças psiquiátricas intratáveis clinicamente como a Depressão e O TOC.

O estimulação Cerebral Profunda é um método único. Através de um neuroestimulador (gerador) a estimulação elétrica que pode ser modificada de acordo com as necessidades individuais de cada pacientes. Vários parâmetros são utilizados na programação e incluem VOLTAGEM ou AMPERAGEM, FREQUÊNCIA(F), LARGURA DE PULSO(PW). Existem muitas combinações que podem ser exploradas para otimizar o tratamento em cada paciente. Com o passar do tempo e a progressão da doença , o neuroestimulador pode ser programado para melhorar os sintomas .

O neuroestimulador é programado usando um controle externo que opera via sinais de rádio chamados telemetria

Como algumas vantagens da estimulação cerebral profunda podemos citar:

– Pode ser realizada em ambos os lados do cérebro, para controle dos sintomas afetando ambos os lados do corpo acometido pela doença

– Sua atuação é reversível e o implante pode ser desligado ou removido

– A terapia com o neuroestimulador não destrói tecidos /células cerebrais

– A estimulação promove um controle contínuo dos sintomas

– A terapia é ajustável com a progressão dos sintomas

figura mostrando os matérias utilizados na estimulação cerebral profundaFigura mostrando os matérias utilizados na estimulação cerebral profunda: eletrodo(fio), extensão e neuroestimulador (gerador), o qual é responsável pela corrente elétrica que navega pelo eletrodo. A bateria pode ser reposta periodicamente quando a sua energia acaba, tipicamente a cada 2-5 anos , dependendo do uso.

A porção distal / final do eletrodo apresenta uma séria de 4 contatos metálicos chamados de eletrodos, que são estrategicamente colocados em uma área específica do cérebro. O neuroestimulador ( a bateria que gera os impulsos elétricos) é cirurgicamente colocado sob a pele em região torácica , abaixo da clavícula. Uma extensão ;e tunelizada também sob a pele conectando o estimulador aos eletrodos passando atrás da orelha

Os eletrodos são colocados profundamente no cérebro. Os alvos cerebrais incluem o núcleo subtalâmico(NST), globo pálido interno(GPi) e Tálamo(Tha). O alvo cerebral é dependente da doença e dos sintomas em tratamento.

– Informações gerais para pacientes cirúrgicos:

O momento para a realização da cirurgia é individualizado e depende de vários fatores. Nem todos os pacientes são candidatos para a cirurgia. A correta seleção do paciente é um importante processo e critérios específicos existem para se obter o melhor resultado. As expectativas do paciente devem concordar com os reais resultados que a cirurgia oferece.

– O que esperar de sua avaliação inicial para possível cirurgia:

Quando um paciente com Tremor Essencial, Doença de Parkinson, Distonia ou um transtorno psiquiátrico intratável clinicamente têm esgotados suas opções terapêuticas a cirurgia deve ser considerada

Os paciente devem ter realizado acompanhamento com Neurologista , no caso dos distúrbios de movimento, com experiência em tratamento destas doenças e devem realizar avaliação com Neurocirurgia especialista no tratamento cirúrgico destas doenças(chamado de Neurocirurgião Funcional, área específica da neurocirurgia que lida com a estimulação cerebral profunda).

Para os transtornos de movimento avaliação neuropsicológica pré-operatória também deve ser realizada . Você também será submetido à Ressonância Magnética pré-operatória. Durante a avaliação pré-operatória alguns ajustes na medicação serão realizados

No caso dos transtornos psiquiátricos(depressão, TOC e agressividade), deve haver a indicação formal de pelo menos 2 psiquiatras , alegando intratabilidade clínica do quadro. O caso deve ser encaminhado ao CRM local que deve aprovar a indicação através de sua câmara técnica

Após a correta avaliação pré-operatória você será notificado como um bom candidato para a realização da cirurgia e esclarecido sobre o procedimento, Uma avaliação pré-operatória com risco cirúrgico/cardiológico será realizada.

– Explicando o procedimento cirúrgico:

Durante a cirurgia os pacientes portadores de Parkinson e tremor essencial deverão estar sem medicação(no chamado estado OFF), uma vez que é necessário que os sintomas estejam bem evidentes durante o procedimento. A cirurgia envolve 2 etapas:

1 etapa: envolve a implantação de eletrodos. Inicia-se com a colocação de um arco metálico(arco de estereotaxia) fixado ao crânio do paciente. Este arco permitirá ao cirurgião localizar a área específica do cérebro onde serão implantados os eletrodos. Você será submetido à uma tomografia e as imagens serão avaliadas pelo neurocirurgião em um software específico para este procedimento, combinando imagens de Ressonância e Tomografia na identificação do alvo

Uma vez que o alvo é identificado uma pequena incisão é feita sobre a pele e um furo/trepanação é feito no osso, por onde será introduzido o eletrodo. Você permanecerá acordado durante o procedimento sob analgesia venosa e anestesia local

cirurgia cerebral neurocirurgia psiquiátricaPara confirmar a precisamente o alvo cirúrgico é realizada uma monitorização intra-operatória com estimulação das ;áreas cerebrais . Durante a confirmação é necessário a sua participação ativa com a redução/controle dos sintomas

Uma vez confirmada com certeza a região alvo do cérebro a ser estimulada os eletrodos são implantados de forma definitiva

2 fase: A segunda fase do procedimento envolve a instalação dos neuroestimuladores ou baterias. Esta etapa pode ser feita sob anestesia geral. Nela os eletrodos cerebrais serão conectados à bateria por meio de um cabo extenso, todos implantados sob a pele

Quais são as possíveis complicações desta cirurgia?

Efeitos colaterais podem ocorrer do procedimento cirúrgico, dos materiais implantados ou da estimulação. Abaixo estão listadas algumas das possíveis intercorrências, considerando que o implante de eletrodos traz um risco presente em qualquer tipo de cirurgia:

– Sangramento intracerebral

– Risco de paralisia, coma e morte

– Perda de líquor pela pele

– Convulsões

– Infecção

– Complicações neurológicas temporárias ou permanentes

– Confusão mental/desorientação

Efeitos colaterais da estimulação incluem:

– Sensação de dormência/formigamento(parestesias)

– Problemas de fala(disartria/disfasia)

– Tonturas e cefaleia

– Perda de força muscular em face ou membros(paresias)

– Movimentos involuntários musculares(distonias/discinesias)

– Problemas de movimento

– Movimentos involuntário de olhos

Os efeitos colaterais do procedimento cirúrgico apresentados e a sua incidência devem ser discutidos com o neurocirurgião assistente

Os efeitos colaterais da estimulação geralmente são tratados com a reprogramação do eletrodo

Sinta-se à vontade para discutir e questionar riscos e complicações do procedimento com o seu cirurgião

O que esperar após a cirurgia????

Imediatamente após o implante do eletrodo você pode experimentar uma melhora significativa dos sintomas devido ao edema/inchaço que ocorre no local do implante do eletrodo cerebral. Você pode também experimentar confusão até que o edema regrida. Ë muito importante relatar ao seu Neurocirurgião Funcional se você apresenta piora da confusão mental e/ou sintomas de infecção em suas incisões cirúrgicas.

Os pontos de pele serão removidos após 14-20 dias do procedimento. Aproximadamente de 3-4 semanas após o procedimento você irá iniciar a programação. O período até a correta programaçãoo de seus parâmetros pode levar até 4-6 meses. A primeiras programações exigem tempo e com a otimização instruções serão dadas quanto ao manejo das medicações.

Qual é a responsabilidade do paciente a longo prazo?

A terapia com uso da estimulação cerebral profunda pode restaurar várias funções e controlar os sintomas de tremor, rigidez, bradicinesia, discinesias e alguns problemas de marcha associados à Doença de Parkinson, bem como melhora do tremor(tremor essencial), das contrações sustentadas na distonia e dos sintomas psiquiátricos. É importante entender que a Doença de Parkinson é degenerativa e continuará a progredir e a estimulação cerebral profunda não é a cura para doença. Os neuroestimuladores podem ser reprogramados quando os sintomas pioram com a possibilidade de melhora continuada. Muitos pacientes serão passíveis de redução das medicações , a depender do local do implante

Os estimuladores cerebrais requerem manutenção a longo prazo que é realizada pelo seu médico. A manutenção inclui checagem de bateria e do sistema pelo menos a cada 6-9 meses a depender dos parâmetros de estimulação.

Problemas com o sistema podem ocorrer e causam geralmente perda súbita dos efeitos da estimulação. Existem aparelhos destinados aos pacientes para avaliar o funcionamento do sistema.

Depois que você completou todas as etapas acima citadas uma melhora significativa da sua qualidade de vida pode ser observada. Nós recomendamos uma séria de adjuvantes para a manutenção de sua independência e saúde.

– Mantenha exercícios físicos regularmente

– Mantenha práticas de fisioterapia orientadas por um profissional especializado

– Mantenha alimentação adequada para a sua doença

– Entre em contato imediatamente em caso de alguma mudança súbita de sintomas

– Mantenha sempre o acompanhamento com seu médico neurologista de distúrbios de movimento

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